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TURP过程中遇到的难题  

2008-11-25 18:02:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【讨论】TURP过程中遇到的难题
2005-05-17 00:01 最近,连续两例前列腺增生病人行TURP时遇到了问题。这两例病人的前列腺均很大,中叶明显肥大突入膀胱,置入电切镜时遇到了困难。第一例病人电切镜从肥大的中叶一侧穿入中叶进入膀胱,解剖结构尚能认清,中叶切除用了近一个半小时,两侧叶用了近一个小时,手术还算顺利,病人也顺利康复;第二例病人的前列腺没有第一例这么大,但两侧叶、中叶均突入膀胱许多,置入电切镜非常困难,勉强置入后,发现也是穿过增生组织进入膀胱,由于不能辨别清楚解剖结构,只得改作开放手术。

不知各位遇到过类似情况没有,希望您将您的经验加以传播。反正我以前没有遇到过,这次一遇到即是两例。另外我最近做的TURP均为“巨大”的前列腺,手术时间均为两小时以上。以前也遇到过这样的情况:连续3例幼儿输尿管闭锁;连续4例肾损伤;连续两例腔静脉后输尿管(之前、之后再没遇到);连续数例肾错构瘤……

chen281 edited on 2005-05-17 00:57
2005-05-17 22:44 楼主既然能够作TURP术,想必是泌尿外科资历较老的医师了,晚辈在这里班门弄斧,斗胆说两句,不对之处还请批评指正。
  巨大型前列腺在行TURP术时,电切镜的置入确实比较困难,想要保证顺利置入镜子而又不损伤增生的前列腺组织,恐怕较为困难。
  因为精阜在TURP术时对电切的定位具有重要意义,所以能不能在置入镜子的时候将电切镜偏转90度,以损伤侧叶的代价换取中叶结构的完整性,因为两侧叶对术中定位没有什么意义。另外,在置入镜子的时候,可以尽量加大水流,提高灌注压力,使得两侧叶在高灌注压的压力下,有所回缩,对电切镜的置入能有所帮助。
  谢谢!不对之处请批评!

2005-05-17 23:27 本人就TURP的患者的选择谈一下自己的学习体会。我的导师曾在大查房时提问过该手术的禁忌症:巨大的前列腺、膀胱内不规则突出的前列腺、并发膀胱憇室、多发性较大膀胱结石的BPH患者,尽量选择开放手术。本人认为TURP手术时间尽量控制在90分钟以内,否则易发生TURS。尽量按照课本的要求,严格把握手术适应症,不可以人为地扩大否则发生意外时可能会非常被动。能够完成这样巨大前列腺电切手术固然是自己能力的体现,但是也人为增加了患者的手术风险,同时让术者如履薄冰。当然具体情况具体分析,因人而异,因地而异。言过之处,敬请前辈见谅。

2005-05-18 19:22 偶已做了近330例TURP术,巨大前列腺也做过几例,说说自己的一些拙见:
1、现代外科的治疗方法很多,这也给我们外科医生带来了很多选择机会。至于具体选择什么治疗方法,要全面衡量病人的全身情况、经济情况及心理。但无论怎样都要以患者的预后及生活、生命质量为标准。
2、我做TURP时,如果在盲进过程中,遇见有阻力,我宁愿选择直视下置镜,一是安全,二是可以观察具体疾患。避免不必要的损伤。
3、再来谈谈巨大前列腺术中的一些问题,当然首先都是TURP手术较为熟练的医生操作。a巨大前列腺粘膜表面一般充血,空间较小,F24的鞘还好些,F26或F27的在与粘膜摩擦过程中,出血可以在术前就较多,影响视野。而且还要考虑膀胱压及回流不畅等问题。b两侧叶、中叶均突入膀胱许多的BPH,如果是姑息切除或分期切除,问题不大。但要一期切除,我感觉像突入膀胱的顶叶和两侧叶,如果处理不好,很容易残留,造成术后并发症。除非是完整切除。
4、前列腺的大小做TURP,对一个非常熟练的泌尿外科医生来说,操作不是问题。我们在处理这类患者时,选用的是F26的间断电切鞘,因其的电切袢大,切出的组织也较大,可以节约很多时间,术中膀胱造瘘。我的老师曾在70分钟内切除200g组织,当然这种患者的全身情况很好。即使这样,老师还是一再教导,“所有TURP时间不应超过60分钟,并发膀胱憇室、多发性较大膀胱结石的巨大BPH患者,还是以开放为主。”结合自己的经验,偶认为是经典之谈,也是金玉良言。

2005-05-18 21:42 本人已行数百例TURP 手术,也没有碰到你讲的情况。我认为发生你讲的情况主要是 :1 进镜的原则,尽量直视下进入并且见道而进,看不见道勿盲进,需先将镜子稍后退看清道后再进入,过了精阜镜子尽量向下压(后)。如果中叶明显肥大突入膀胱,电切镜可从肥大的中叶与侧叶的沟中进入,但是电切时电切时一定要分清中叶和侧叶。2 我要跟那位兄弟提醒一句,TURP的手术时间尽量控制在一个小时左右,千万别超过2小时,TURS发生率非常高,实在太危险,有时宁愿分二次手术。3 作TURP一定要量力而行,没有达到一定水平,千万别做体积超过80G 以及你提及的两侧叶、中叶均突入膀胱等的前列腺,目前的医疗环境风险很大。4 像楼上的兄弟所言有些前列腺还是直接开放手术好,当然只要你达到一定水平上面提及的高难度前列腺也可作TURP.

2005-05-22 16:43 上面各位谈的很好,本人很有收益,想再补充几句:
(一)前列腺太大
每一个手术者的技术水平可有差别,对绝大多数从事经尿道手术的医生来说,他所能够在一定时间内完成的手术是有一定限度的。手术时间长、切除组织多,各种合并症发生的可能性增多。首先,失血量和切除组织量有直接关系。即使术者技术已比较熟练,最低限度的失血也是不可避免的,因失血不仅和手术技巧有关,和手术时间长短以及创面的大小也有关系。创面会有静脉血不停地流出来。而且,灌洗液进入循环的量也有类似的直接关系,随之而来的是TURS发生率增高,故TURP的手术时间应尽量控制在一个小时以内。
(二)显著突向膀胱腔内的中叶
巨大中叶前凸,切除难度大,对TURP 可属禁忌。当然这是相对的,如侧叶不太大,中叶也便于切除,因增生组织是在前列腺窝的底部。当然切除突入膀胱腔内的中叶需要特殊的技术。大块组织脱落掉入膀胱的危险并不限于中叶,也可发生于明显突入膀胱腔内的侧叶,取出此大块游离组织,一般并不十分困难,可拖入前列腺窝,予以切碎排出。
总的说来,巨大的前列腺、膀胱内不规则突出的前列腺、并发膀胱憇室、多发性较大膀胱结石的BPH患者,是TURP手术的禁忌症,应尽量选择开放手术。

2005-05-27 00:04 中叶过大和过高可以见到两种情况:一个是中叶与侧叶之间有间沟,镜子可以在直视下通过间沟进入膀胱。另一种情况是中叶增大抬高与中叶之间没有间沟,这时可以直视下使劲下压镜鞘的末端,像高射炮一样使镜鞘进入膀胱。如果进入困难可以直接逆行切除中叶组织进入膀胱,但是一定要有经验和把握,否则易损伤膀胱三角区。



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