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外科手术技巧系列1_外科医生成长之路  

2008-06-25 23:58:40|  分类: 外科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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外科手术技巧系列1
2008-06-24 12:33

阑尾切除术1
1
即使术前已经明确诊断,麻醉成功后依然再次腹部查体,有超过一半的病例可以触及异常,即可进一步确诊,又可指示阑尾位置
2
如果触及肿块,以麦氏点为中心,肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿,约5*7大小,开腹注意保护
正上方及内下方多为大网膜包裹,约3*6大小,切除阑尾后注意处理大网膜残腔
外上方多为腹膜后或后位阑尾,除切口适当上移外,术中注意将盲肠向内翻转(勿向上),便于处理
内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下,肿块常巨大
内侧方向多为阑尾雨后腹膜粘连,易合并盆腔脓肿
3
切口选择,宁上勿下,但须注意,超过麦氏点上方2厘米,腹外斜肌已不再是一层腱膜,而是两膜夹一肉
麦氏点确定:目测有误差,尺量叫人笑话,完全依靠压痛部位切口不规范,简单方法为左手拇指置于髂前上棘,食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一,皮镊置于中外三分之一,一目了然,误差极小

阑尾切除术2
1
切口大小,因人而定,切记给自己留有余地,术中延长切口不是光彩的事情切口长度不应随意,应该为缝合提前规划,例如3厘米切口缝两针正好,如果2.5厘米也得两针,白白增加手术难度3.5厘米两针就缝不上了,三针又显多余
2
开腹:遵循微创原则,切口不仅要小,切口各层的损伤也要小,外小里大是表面文章,是假微创切开皮肤后,血管钳撑开切口中心,向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜,切开提起腹外斜肌腱膜,再向两侧切开皮下组织,切开长度与切口相应这样可以最大限度减少皮下间隙,维持组织原貌即使特别肥胖病人,一个半人(三只手)开腹也很容易(注:为了最大限度发挥资源作用,个别情况会表明实际需要几只手,只有在手术中起完整作用的才算一只手)
切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙,开可以无张力悬吊腹膜,保护切口对可能化脓的病人,应将纱布角置于腹膜外,以便清除溢出脓液,切开后立即将纱布填入切口内,在纱布外切开剩余腹膜切勿为了收集脓液而至切口污染
3
探查:如果腹腔内见脓液,应先清理脓液,按照手术完成前清理腹腔标准否则,就会看到不断外溢的脓液影响视野污染切口,或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口
4
寻找阑尾:最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾,但需要丰富的经验比较常用的方法是沿着结肠带寻找,大家非常熟,不多说就说如何找到盲肠很多年轻朋友开腹后发现,到处都是小肠,根本没有空间找盲肠介绍两种方法:一内线: 提出切口下一段小肠,手指顺其系膜后直达近系膜根部,然后右拐,如果不被阑尾阻挡,多可提出回盲部二外线:提起外侧腹膜,顺外侧腹膜向内提,直达盲肠类似提起疝囊底部

阑尾切除术3
1
残端处理 首先,残端包埋并非必须,对于充血水肿增厚的盲肠,最好选择不包埋如有精益求精者强烈要求包埋,可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层,此时残端可轻松压入浆肌层下,间断缝合浆肌层即可包埋最常使用荷包缝合,缝合顺序最好先右下角逆时针第一针,然后右上左上左下,这样全部为顺行进针,无须反向缝合,对年轻医生有用打结前左手先将荷包线提起,既便于显露,又使荷包线稍紧,右手钳夹残端塞入荷包内,(推荐前半部分主刀一人完成),交给助手压住,收紧荷包即可对于盲肠较软,但依然无法包埋者,应注意是否阑尾切除不全,好像没人能在阑尾上包埋残端
2
盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓,但脓苔无法清除,仍需纱布清理如何将纱布送达盆腔,又不会伤及肠管,最好采用滚动进入法先将纱布一角送入髂窝,然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧,此时注意要将纱布整体向内轻推,推出空间,然后纱布可继续前进,最后,后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底
3
出血处理 常见出血部位一:腹壁肌肉当分离肌肉超过3厘米时,就会损伤到肌肉内上行血管,此时只要拉钩不松,钳夹电凝即可二 系膜撕裂提紧系膜后缝扎,别试其它方法三残腔出血,多为大网膜出血,可提出切除如为腹膜出血,可压迫后放置引流

阑尾切除术4
1
阑尾脓肿 为了安全起见,阑尾脓肿最好保守治疗,如果非要做手术,请注意,只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿,此时由于阑尾腔已经减压,阑尾根部一般完好无损,可从阑尾根部入手
2
结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤,最好另外切口行根治性手术,本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除,经验只有一个-------痛苦

 



引文来源  外科手术技巧系列1_外科医生成长之路

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