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外科手术技巧系列21_外科医生成长之路  

2008-06-26 00:26:53|  分类: 外科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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外科手术技巧系列21
2008-06-24 23:44

根治性右半结肠切除术
选择右侧经腹直肌切口,上达肋弓下缘注意根治性手术切口应足够大,以便有良好的视野进行清扫,避免肿瘤腹腔内种植转移右半结肠切除主要操作区在上腹部,因此切口应偏上
探查
开腹后需要按无瘤原则的顺序探查腹腔一定不要急于探查肿瘤,即使你已经看到它了,要马上用纱布垫将肿瘤包裹,与腹腔隔离
一般按照先肝脾,盆腔,从直肠向上,沿着结肠仔细探查至横结肠,幽门下淋巴结,肠系膜根部淋巴结,最后探查肿瘤
肿瘤探查也要有合理的顺序先整块推动肿瘤,如果可以整块提起或有较大或动范围,则可中止探查肿瘤,直接进入切除部分
如果肿瘤活动受限,应初步判断外侵脏器部位右半结肠肿瘤经常侵犯的脏器有十二指肠肾输尿管下腔静脉另外还有结肠也经常被邻近的结肠肿瘤侵犯,致使右半结肠长度严重缩短,有时会影响手术者的判断
近年来,有学者提出减少术中探查,以减少种植转移的机会,这种想法是正常的,但是有几个问题必须切除前搞明白特别是肿瘤能否切除,是否需要脏器联合切除,是否存在多发的结肠肿瘤,能做到根治还是仅仅姑息切除,以及清扫的范围等!

根治性右半结肠切除术
游离
我们先确定一下游离顺序:大网膜十二指肠降部外侧肝结肠韧带,十二指肠横部右结肠静脉右结肠动脉结肠后间隙输尿管肠系膜侧腹膜切除肿瘤吻合
下面重点说说容易出现的问题

根治性右半结肠切除术
]1十二指肠侵犯
十二指肠侵犯是最容易被年轻医生忽视的问题,但却是右半结肠切除最关键的问题之一!同时,十二指肠又是我们根治手术重要的解剖标志!
发现十二指肠被侵犯并不难,关键是不要发现得太晚!发现了侵犯也不要太悲观!因此,我们前半程的游离是以十二指肠为中心的
一旦发现存在侵犯,要仔细观察肿块和十二指肠之间的交界处,如果是平滑的,那么你还可以沿交界继续前进如果不是,你还可以前进,不过要紧贴十二指肠壁前进要记住,结肠肿块和十二指肠之间至少隔着4层纤维结构,其中2层围绕十二指肠,再加上关键时刻可以牺牲浆肌层,许多看似无法切除的情况,经常会被一层一层轻松搞定!

2肾输尿管侵犯
右半结肠肿瘤与肾脏相邻,中间甚至连一层腹膜都没有但是,肾脏周围包裹了一层柔软却很坚强的肾周脂肪囊,肾肿瘤很难突破者层屏障,结肠肿瘤也很难突破但是一旦肿瘤侵犯脂肪囊,脂肪囊就会变硬,一般很难将肿瘤与肾周脂肪囊分开,也没有必要应该在距肿瘤2厘米处切开脂肪囊,进入肾被膜外间隙游离,不但可以切除肿瘤侵犯处,还可以更容易找到输尿管

对于输尿管,要注意游离结肠后间隙的层次和方向进入到肠系膜后间隙后再扩大游离面,从上向下游离,要时刻关注输尿管的情况如果发现输尿管被肿块侵犯,先不要急于分离,应该绕过浸润紧密处,找到输尿管下段,确定受侵长度及深度然后横向游离输尿管,这样才有可能保留输尿管血运,自上而下的分离,不但会破坏血运,还会对输尿管本身造成较大伤害如果输尿管与肿块之间没有间隙,局段输尿管僵硬,不要轻易决定切除输尿管,应该先用闭合解剖剪刀尖沿输尿管方向划开,完全游离输尿管后,取部分输尿管壁组织送病理检查我们发现不少情况是肿瘤周围炎症反应导致输尿管粘连

先血管淋巴,后肿块
于胃网膜右血管弓外切断大网膜,显露胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合而成的 Henle氏干,于交汇点下方结扎右结肠静脉(如不先行切断,向下游离结肠时容易发生撕裂出血)沿Henle氏干向上达肠系膜上静脉,清除局部淋巴结
于结肠中动脉右侧切开和横结肠肠系膜,显露肠系膜上动脉及供应右半结肠的血管分支,清除根部淋巴组织后,分别结扎切断血管分支
然后在十二指肠前间隙自上而下由内而外整块切除原发病灶和淋巴引流区




©2008 Baidu



引文来源  外科手术技巧系列21_外科医生成长之路

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