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外科手术技巧系列3_外科医生成长之路  

2008-06-26 00:06:25|  分类: 外科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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外科手术技巧系列3
2008-06-24 12:57

斜疝修补术
如果有一种手术比阑尾切除还多,那一定是斜疝修补术它是年轻普外科医生入门手术之一,与阑尾切除相比,更强调解剖分离层次保护,而且是我们接触的第一种重建手术,意义非同一般回味斜疝修补术,我们可以发现许多对解剖重建手术至关重要原则和方法
(手术难易分类方法很多,一般来说,单纯切开分离手术难度最小,术后并发症最少;然后为单纯切除手术重建手术切除+重建手术,最麻烦的是重造手术)
1 左侧?右侧? 这个问题本来不算什么,但当我明白什么是失误,什么是错误;什么错误可以原谅,什么不可原谅;什么错误可以弥补,什么错误不能弥补随着工作越来越繁忙,每天完成手术的台次增多,这个问题就成了我的一块心病就诊时看术前看问家属看病历看腕带问助手问病人试外环扪疝囊,坐在手术台前还要问自己:那边是左?那边是右?直到切开疝囊,还会想会不会是双侧?为了除掉这块心病,我准备了一根标记笔,看清问明是那边了,就在患侧腹股沟区画一个标记,疝囊较大,进入阴囊的,画一个圆圈;疝囊较小的画一个十字;刚刚发病或很少出现的,画一个三角这下,我心里舒服了,我想大家都舒服了吧!
2切口确定 常规斜疝切口大家早已接受,并没必要更改我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上做一个标记作为起点,然后平行腹股沟韧带向上切开即可,如果助手喜欢拉钩,可以再小一点无张力修补切口适当向上
3腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后,就要确定外环口的位置外环口的顶点,以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜,向上拉紧,可以很容易确定如果你的刀口小到手指不能进入,还可以经阴囊向上触及另外,切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经,只要切一个小孔后,用钳尖沿纤维方向划开除后壁修补外,外环并非必须完全切开,保留原先外环口处,不会影响修补,还可以阻挡皮下组织挤入
斜疝修补术2
4精索内筋膜 切开提睾肌后,并不能马上看到精索和疝囊,他们两个都藏在精索内筋膜内,而且精索内筋膜内只有精索和疝囊,换句话说,疝囊只在精索内筋膜内,如果其中没有疝囊,就不是斜疝现在切开精索内筋膜----先别急!如果你需要后壁修补,可在精索内筋膜外游离精索,简单方便,不会出血,而且游离精索的同时游离了疝囊如果疝囊估计很小,也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界如果想做腹横筋膜修补,现在就应在精索内筋膜后分离出间隙
外环口的形状为半圆形,底部为耻骨外环口基本和腹壁平行,手指需在耻骨上向下抠才能进入外环,而且单凭指尖无法确定外环口顶点此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜,向上拉紧后,外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形有角度------手指可直接探及,三角形--------容易确定顶点(等腰即可)

斜疝修补术3
5寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题,如果精索内筋膜层次分辨清楚,疝囊应该手到擒来既然年轻朋友提问,就简单说一说切开精索内筋膜后,应该先寻找精索血管,在精索血管内侧(精索内筋膜内),输精管上方,即为疝囊应该在的位置年轻 医生容易对疝囊视而不见,但请记住,精索内筋膜内只有精索和疝囊
6疝囊横断全切还是高位荷包缝合? 坦率说,将近15年没有使用高位荷包缝合了,总感觉位置不够高疝囊全切只能用于较小的疝囊,对于伸入阴囊的疝囊,全切代价太大基本在内环口下处横断,目的只有一个:减轻术后水肿
7 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况,游离精索和游离疝囊是一回事!闭合游离明显优于横断后游离向下牵拉精索,沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多

斜疝修补术4
8填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下,横断后结扎然后向上推入腹腔,然后放入填充物,缝合固定
9 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管,会出现意想不到难以控制的出血,只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊
10 外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下,或自下而上推荐先自下重建外环后,向上缝合根据三角原理,只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各,即可形成1*1*1大小的外环口探查重建之外环口,可提起最下之缝线,探查外环口大小,都会非常理想




©2008 Baidu



引文来源  外科手术技巧系列3_外科医生成长之路

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