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【病例讨论】胆囊,胆总管,肝内胆管结石:哪种治疗更适合呢? - Welcome to DXY.CN Forum  

2008-08-29 22:34:50|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2008-04-22 10:16 诊断问题不大,:胆囊结石、肝内外胆管结石、肝内外胆管扩张,胆总管下段略微增厚,门静脉未见明显异常。肝左叶萎缩,左外叶胆管包括其三级胆管内大量结石,右叶代偿性增大,肝门左移,肝右后叶上段高密度影考虑边缘结石可能性大。
手术原则:解除梗阻,去除病灶,通畅引流。
手术方式:胆囊切除,胆总管探查取石,胆道镜取石,肝左外叶切除术作为第一手术计划,术中根据胆管炎症情况考虑是否需要行胆肠吻合术,肝左外叶切除应该是必须的。
其实主要是考虑残余结石和肝胆管狭窄的问题,减少术后的并发症,保证手术的治疗效果和安全性。
导师以前说过,影像学的结果并不可信,单纯根据其指定的手术方案不足以解决术中的所有问题,应当多准备几套方案备用。

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2008-04-22 14:11 同意楼上意见。
诊断:胆囊结石;胆总管结石;肝内胆管结石。
治疗:行胆囊切除、胆总管切开取石,左肝外叶切除,术中胆道镜取石。
1.若肝内胆管取石彻底,可放置T管。
2.若术中胆道镜取石困难或病人情况不允许术中长时间取石,可放置粗T管(一般18号以上),术后6-8W经T管窦道胆道镜取石。
3.若术中取石困难或估计术后易复发者最好行R-Y胆肠吻合,留置皮下盲袢备以后胆道镜取石。
其实这个手术困难的地方主要是考虑需要不需要切肝脏的其他部位和是否做胆肠的问题,这主要靠术者的经验根据术中具体情况判断,不要过于相信CT或MRCP,有时候术中超声也很有必要。

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2008-04-22 20:43   这是一例很有价值的病例,希望楼主能提供你们的实际治疗方案并跟踪随访。
  我们已收集500例病人的胆道造影图片,其中200例为录像资料。据我们有限的经验,再谈自己的一些看法(前面我们已略谈自己的看法),希望引起争鸣(但不可否定、甚至攻击别人)。
  诊断:
  1、胆管扩张症伴结石形成,而非结石致胆管扩张。理由:漫长病史,无黄疸,尤其是反映胆道梗阻程度的指标GGT、ALP不但没有成10倍的增高,甚至接近正常。因此即使胆管下端结石巨大,但此人并无胆道梗阻。
  2、右后叶上段高密度影倾向钙化。理由:很靠边缘,周围无扩张胆管;可测一下CT值。
  3、CT图像:肝左外叶没有萎缩或是明显纤维化,形态基本正常。
  治疗:
  1、EST甚至放置支架的结果是:增加病人痛苦,增加病人经济负担,增加手术难度。
  2、皮下盲袢肝门胆管(大口径,向左充分敞开)空肠Y吻合不是不可以考虑。考虑的理由是:此人即使此次治疗取尽结石,将来必然复发,因而有Roux-Y的指征。但胆总管下端结石巨大呈分支样(我们曾以为是胰管结石),此次术中一定能全部取出吗?如不能取出,总不能切断胆管,近侧与空肠吻合,远侧将结石扔在里面吧?
  3、病人年龄不大,又是第一次手术,胆管扩张直径未到2.5cm,尽量维持胆道正常解剖和生理功能,故支持先行常规手术。联合肝左外叶切除没有充分理由,当然还要视术中探查而定。
  欢迎争鸣!!!
  蓝线:经过门静脉矢状部,左外叶的密度、形态似乎没有什么异样。  
  
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zhoucuncai edited on 2008-04-29 16:54
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2008-04-22 21:26 我也发个言,补充一下:
这个病人诊断是没有问题的:胆囊结石并胆肝内外胆管结石。
肝胆管结石的治疗原则:取尽结石,解除狭窄,通畅引流,切除病肝。

这个病人肝内外胆管均扩张明显,尤其是肝内胆管,个人感觉不能排除胆管狭窄可能,所以从通畅引流方面看,需要术中探查,如果狭窄段不能切除或者扩张(术中置管支撑),那么可能是要做胆肠吻合了,但是强调一点,胆肠吻合不同于Roux-Y,可以是左肝管或者右肝管,只要他直径足够大,甚至将胆管进行重新剪开缝合扩大以达到吻合防止再狭窄的目的,从影像上看,应该可以,不过像zhoucuncai 兄所说,初次手术,尽量避免Roux-Y。
这个病人切除左肝外叶还是必须的,理由如下:左肝外叶多发结石,明显很难取尽,从取尽结石及切除病肝两方面都需要切除,患者右半肝结石少,相对容易取尽,且不存在代偿问题。
这个病人我觉得术前不能定方案,当然,本着充分准备的态度,个人建议行MRCP、ERCP以及PTCD等检查,根据医院情况选择合适检查,进一步明 确诊断,特别是胆管有没有狭窄,这对手术方案是起决定性作用的。
实在不行,做好准备,探查吧,将左肝外叶切除及胆总管打开后,尽量取石钳取尽结石,可以两边会师取石,判断有无胆管狭窄,肯定要用术中胆道镜的,作用有二,取石加检查胆管有无狭窄,如果狭窄严重不能纠正,别犹豫,做Roux-Y吧,当然,本着对病人负责的态度,尽量避免,能够置管支撑最好,术后残石6周后再次胆道镜吧。
至于ERCP+EST就不说了,肯定不行。
不知病人情况暂时怎么样?能耐受的话,尽量完善相关检查,做好Roux-Y的准备,探查吧,但是左肝外叶切除+胆囊切除+胆道探查是必须的。

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2008-04-22 22:49 非常感谢大家对我的这组影像资料的关注!
病人这几天没有手术,其一般情况良好,无明显的腹痛发热,及黄疸。在抗炎治疗,术前准备,择期手术。
对于这个病人的治疗我还是倾向于第三种选择
但是对于是否应该切除左肝外叶,我个人还是犹豫的,欢迎大家就这个问题进一步讨论!期待大家更精彩的见解!

感谢zwqql斑竹的关注!

感谢zhoucuncai,小楼一夜, sun_1978,lbs_783等战友的精彩发言,期待更多的战友参与,在讨论中共同进步!

丁香园因你而精彩

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2008-04-23 21:20              题目:增加我们的“见识”是十分重要的
  12年前我院便已购置了胆管镜(当时8万元),但大家都不会用,总共没做到10个病人就锈掉了。
  2003年研究生毕业归来,我院已购置电视胆管镜(20多万),包括我在内,大家在使用时觉得很费劲,甚至是痛苦,要么视野调不出来,要么不听话,你想进这支胆管,它却进那支胆管,检查的时间有时甚至比单纯手术的时间还要长;蹦个石头出来,有时要套上半天,折腾得全身是汗,以致后来多数人再也不用胆管镜了,而且还埋怨“堂堂的×××人民医院,竟然买了这么个破镜子”。
  2005年我科来了一位南医大的研究生小臧,同样的镜子,他把他的技术表现得淋漓尽致、游刃有余,我们都看傻了,才知道原来不是镜子不行,而是我们不行。这就是“见识”。

  2年前我们收治了一位肝内外胆管结石病人,是我科小黄的老乡,手术探查,发现左肝充满大量结石,且坚硬无比。
  我说:“应该联合左半肝切除,不然结石取不干净”。
  “病人资金有限,把口头的结石取掉放个T管将来取石算了”,小黄答道。
  我说:“这个病人你们要能用胆管镜把结石取掉,我的博士文凭就送给你们”。
  很长时间过去了,有一天,小黄笑着对我说:“周博士,我那个老乡结石全取掉了”。
  我惊讶地看着他,问道:“是吗?”
  他回答道:“是的,我与小臧共做了6次胆管镜,用坏了2个网蓝”。
  真是“愚公移山”呀,他们竟然把那么大、那么多、那么硬的石头都搬掉了,心里确实佩服这2个小年轻,这样的结石都能取出来,还有什么样的结石取不出来呢?
  “看来我输了,可是我那个博士文凭送给你们,你们也没用呀!”
  “文凭对我们是没用,但对你十分有用啊”。
  “你说得有道理,看来我是应该请请你们两个高徒”。
  
  楼上有的站友讲,不切左外叶结石取不掉,2年之前我可能会持赞成态度,但2年之后的现在我就不能赞成了,因为“见识”不一样了。
  附上病人的CT图片。

zhoucuncai edited on 2008-04-23 22:12
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2008-04-23 21:21   肝内外胆管大量结石01
  提醒:我们的CT片与楼主的CT片是有区别的。
  楼主的CT片椎体很亮,说明窗位较低,因此结石显得很亮。
  我们的CT片椎体偏暗,说明窗位较高,因此结石偏暗,即有些结石您可能不一定能看出来。
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zhoucuncai edited on 2008-04-23 21:30
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2008-04-27 20:03 我个人认为,这个病人存在胆总管结石,胆囊结石,肝内胆管结石,而且胆总管扩张不剧。行ERCP+EST无法取出肝内和胆囊结石,没有什么意义。应该行胆囊切除,胆总管切开取石术,同时行左肝外叶切除术。术中行胆道镜探查取石,可以最大限度低取尽结石,减少创伤。对于左肝外叶切除,各位同道有争论。我的理由是:左肝外叶结石常常伴有左肝管开口处的狭窄,行左肝外叶切除后可以很方便地取尽左肝管结石,并给予左肝开口处扩张,避免结石复发。同时左肝外叶切除不需阻断肝门,创伤小,并发症少,我们作为常规手术在开展。
楼上的zhoucuncai 所说的我有些不理解。为什么左肝外叶结石需要术后反复胆道镜取石呢?我仔细看了他所贴的CT图片,发现结石大多分布在肝门及右肝管,左肝管有也。手术中尽量把大块的结石取掉,同时切除左肝外叶,术后可能只要做2次胆道镜取石就够了,而且不会有2只网篮损失了。只增加一点手术费而已,但你知道网篮多少一个吗?所以这样做只是更费钱罢了。
我再重申术中胆道镜的使用。术中胆道镜的使用可以尽最大可能取尽结石。有些结石如果没有术中胆道镜是无法取出的。我们在术中胆道镜一般不通过网篮取石,而是通过胆道镜定位后在胆道镜的指引下用取石钳,刮匙,导尿管加压冲水等方法取石。因为术中胆道镜发现的石头往往都嵌在胆管中,网篮基本上无用武之地,而且非常费时。

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2008-04-28 23:19   针对楼上的部分贴子,我简谈一些看法。
  国内多数文献、多数学者认为肝内胆管结石的成因主要因为肝内胆管存在狭窄,我坚决反对。我想请教大家几个问题:肝内胆管正常多粗?直径小于多少定为狭窄?附图中左肝管开口狭窄吗?
  楼主介绍的病人是否需要行肝左外叶切除,不同的人有不同的见识和做法,并无争论价值。但有人认为左外叶纤维化萎缩,我认为纤维化轻微或是不存在,这是需要争论的,因为这有利于大家不断提高读片水平。术前认真读片,术中进行对照,术后再来复习,我们的读片水平就能不断提高,就能使我们术前获得的信息更接近病人的真实情况。
  楼上lshtao认为我上传的CT图片结石主要集中在肝门区,可情况并非如此,在肝脏表面可轻易触到坚硬的结石,“亮的”是高密度结石,谁都能看到,“暗的”是等密度结石,谁都看不到,但要想到;再比如胆囊内的胆固醇结石,为低密度结石,可浮在水里,CT上看不到,但它却实际存在。与实际病情相比,CT反映的病情往往偏轻,MRI反映的病情往往偏重;CT提示病变能够切除,不一定就能切除,MRI提示病变不能切除,不一定就不能切除。
  关于肝内胆管结石的治疗问题,我们以后在我们的贴子中重点介绍。
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zhoucuncai edited on 2008-04-29 16:38
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2008-05-07 01:12 看了大家的看法,好像和zhoucuncai争论比较多,其实各人都有自己的道理,争论的也很有意义,我再来谈谈对胆道镜的看法:zhoucuncai现在对胆道镜很推崇,我也认为胆道镜是胆道手术必不可少的工具,特别是现在激光和液电碎石技术的进步,能解决很多问题,所以很多医生术中随便取取就放个粗T管留待术后胆道镜继续取石了。但有些结石胆道镜确实取不出,这主要是那些肝内胆管解剖变异,胆道镜无法看到或者有狭窄没有解除,狭窄以远的结石如何取出?所以术中的判断就很重要,有些情况,肝脏代偿情况很好,部分病变肝叶结石又比较多,切除部分肝脏就能在术中一次性解决比较彻底,为什么不切呢?就经济帐来说,楼上的朋友也讲了,反复多次胆道镜取石,费用恐怕只多不少啊,而且这种肝脏(结石非常集中)即使术后胆道镜取尽了复发几率仍然很高,我的观点还是切了好。当然并不是说什么情况都要术中一次解决,这也是不现实的,特别是有重症胆管炎的,患者一般情况差的,不能耐受长时间手术的,这些情况我也主张,放个T管,术后慢慢弄吧。
所以术中解决不了的或者难度很大的可以留给术后胆道镜,但要是等到术后胆道镜还解决不了,而当时手术能解决的就让我们感到失职了。

终究没飙过那辆宝马,只好眼睁着看它在夕阳中绝尘而去,要知道这并是我引擎不好,而是因为车链子掉了~
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2008-05-07 18:52 lshtao wrote:
我个人认为,这个病人存在胆总管结石,胆囊结石,肝内胆管结石,而且胆总管扩张不剧。行ERCP+EST无法取出肝内和胆囊结石,没有什么意义。应该行胆囊切除,胆总管切开取石术,同时行左肝外叶切除术。术中行胆道镜探查取石,可以最大限度低取尽结石,减少创伤。对于左肝外叶切除,各位同道有争论。我的理由是:左肝外叶结石常常伴有左肝管开口处的狭窄,行左肝外叶切除后可以很方便地取尽左肝管结石,并给予左肝开口处扩张,避免结石复发。同时左肝外叶切除不需阻断肝门,创伤小,并发症少,我们作为常规手术在开展。
楼上的zhoucuncai 所说的我有些不理解。为什么左肝外叶结石需要术后反复胆道镜取石呢?我仔细看了他所贴的CT图片,发现结石大多分布在肝门及右肝管,左肝管有也。手术中尽量把大块的结石取掉,同时切除左肝外叶,术后可能只要做2次胆道镜取石就够了,而且不会有2只网篮损失了。只增加一点手术费而已,但你知道网篮多少一个吗?所以这样做只是更费钱罢了。
我再重申术中胆道镜的使用。术中胆道镜的使用可以尽最大可能取尽结石。有些结石如果没有术中胆道镜是无法取出的。我们在术中胆道镜一般不通过网篮取石,而是通过胆道镜定位后在胆道镜的指引下用取石钳,刮匙,导尿管加压冲水等方法取石。因为术中胆道镜发现的石头往往都嵌在胆管中,网篮基本上无用武之地,而且非常费时。

结石病多的地方医师有相对大的发言权,我赞同此意见,我们每年肝胆管结石病人超500例(非胆囊结石),从来不依赖胆道镜挑大梁,它只是起辅助和补救的作用。
黄志强教授靠胆道结石起家,他态度!!1

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