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日志

 
 

肝内外胆管结石roux-en-y吻合术后13结石复发  

2008-08-29 22:40:44|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【请教】肝内外胆管结石roux-en-y吻合术后13结石复发如何处理
2005-11-07 22:51 患者有肝内胆管结石病史,此次有症状,右上腹痛伴黄疸,CT示右肝内胆管结石。有很强的手术指征,需要手术。但手术前需要做(1)B超:了解左右肝及尾状叶胆管内有无结石及胆管扩张情况。(2)CT片看肝脏形态有无异常,是否存在肝叶增生-萎缩复合征,即有无右肝叶萎缩和左肝叶肥大现象。(3)MRCP(磁共振胆管造影)大致了解肝内外胆管扩张及狭窄情况。现在一般对肝内胆管结石患者不轻易做PTCD,因为胆管内有结石,胆管扩张不象肿瘤性梗阻那样明显,且胆管因炎症壁厚但腔相对要小,穿刺成功难度大,风险也大,所以我个人并不主张做PTC或PTCD。以MRCP较好,虽然有时显影效果不太满意。一般结合B超、CT及MRCP基本能达到较满意的术前诊断。手术方式根据上述检查结果及术中探查可选择:(1)胆总管或胆肠吻合口切开探查,肝内胆管取石,如有肝门部胆管狭窄,应行胆管成形术,肝门部胆肠盆式吻合术。(2)如结石局限在右肝内,尤其是右肝叶有萎缩时左肝叶代偿肥大的,可考虑行右肝叶切除术并从断面胆管切开取石,如右肝内胆管狭窄明显,无法在肝门部做成形术,右肝叶部分切除术后残余肝脏较多,还可考虑用肝断面胆管行胆肠吻合术。(3)如左右肝均有结石,伴肝门部胆管狭窄,只能行肝内胆管取石,抑或行肝脏切开取石,肝门部胆管成形,胆肠重新吻合,术毕置U形管支撑引流。 建议楼主展示患者的CT片,以利大家进一步讨论。谢谢!

2005-11-28 20:09 肝胆管结石复发是常见问题,对于此病例,要明确复发结石是由于胆肠吻合口狭窄所致,还是由于 右肝内胆管狭窄引起。通过CT\MRI可了解右肝内结石情况。
至于治疗,还是要再手术。手术方式:若吻合口通常,结石仅局限于右肝内,可行肝部分切除术;若同时合并有吻合口狭窄(需术中胆道镜检查),则还要再行吻合。

2005-11-28 21:31 谈谈个人看法:
1、本病例第一次手术行胆肠吻合的手术适应证问题:刘永雄教授一篇文章指出胆肠内引流术并不是用以治疗肝胆管结石的主要手术,只是主要应用在解除梗阻、去除病灶后①对明显扩张的肝内、外胆管以及并发的远端括约肌弛缓或闭锁不全的(常是化脓病灶的一部分)一种有效排空方式,以求避免胆流淤滞、感染复发、结石再生;②肝门大胆管狭窄切开(达狭窄以上lcm)和成形后没有理想修复材料时的有效引流(胆管壁结构与小肠不同,对狭窄纵切横缝的整形术仍易再发狭窄导致感染、结石形成。这两个方面,其他情况下的应用,往往会有很大的盲目性。如果没有完成解除梗阻、去除病灶的基本要求而在其远端施行胆肠内引流术是不合理的,应严格加以避免。
2、关于目前本病人手术指征明确,楼上几位已经明确了,处理原则大家都知道“解除梗阻,去除病灶和通畅引流”。但是实际工作中能够充分做到十分困难。要深入理解肝胆管结石病外科治疗的原则要求:解除梗阻,去除病灶和通畅引流是由肝胆管结石引起的肝胆系的病理和功能变化的特点决定的。解除结石和(或)狭窄造成的梗阻是外科手术治疗的核心和关键;去除(脓性或癌变)病灶常又是解除梗阻的重要手段;用以通畅引流的胆~肠吻合术必须以解除梗阻、去除病灶为前提,并在此基础上应用。有针对性地应用肝外科技术。它常是有效去除各种梗阻、感染病灶有效手段,效果优异,是联合手术的重要组成。术前精确定位,术中仔细探查、验证。叶、段切除既避免病灶残留,又要细心保护相应的血供和引流。(刘永雄)对于具体的诊断治疗方法支持jiaohuabo老兄意见。
3、肝内胆管结石远期效果差的原因是:①术中未能发现和处理;②手术未能解除细小分支阻塞;③手术方式不当,尤其当肝内机械性梗阻因素未解除时在肝外胆管施行胆肠吻合术;④满足于对肝外胆管病的处理。刘永雄教授名家经验,切记切记!






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