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型管什么时候能拨?   

2008-08-29 22:45:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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T型管什么时候能拨?
2006-09-08 06:41 我有一位术后病人,因胆总管结石先后做过三次手术,都是胆总管切开取石加T型引流术,这次因上腹部疼痛伴黄胆一周,B超提示胆总管结石,而行剖腹探查术,术中见腹腔中广泛粘连,胆总管直径达3CM左右,内有结石数枚,因术中病人情况不好,加之粘连较重,做了胆总管切开取石,T型管引流,术后恢复良好,术后三月给予T型管造影,提示下面通畅不佳,请问T型管什么时候能拨?我做的术式有错误吗?

2006-09-08 12:43 如果真的仅仅的胆总管结石,而胆总管内径达3cm,开放手术显然应该选择胆肠吻合内引流术。如果术前情况就已经这么明确,甚至可以考虑ERCP+EST而无需再次动刀(尤其是耐受差的患者更是上佳选择)。现在T管造影下端不通当然不可以拔除T管,应该胆道镜检查。
以上因资料不全,因此是在胡说。建议楼主提供详细资料。
另外“术中病人情况不好”具体是指什么?

2006-09-22 10:32 楼主病史及术中情况描述欠请。

1. 是否是因为急性化脓性梗阻性胆管炎而行急诊手术?如果不是的话,术前检查不完善,应该行胆道的影象学检查,有条件的话最好是MRCP,这样可以明确结石的分布及胆道情况;另外,没有急性化脓性梗阻性胆管炎,急诊手术就不恰当了,先保守治疗,待患者全身情况好转后手术似乎更能够彻底的进行治疗。

2.如果是急性化脓性梗阻性胆管炎而行急诊手术,术中最好能够行胆道镜检查,当然患者术中情况不稳定而终止手术行T管引流倒无可厚非。但当时有没有探察肝内及胆总管下端,楼主没有描述。

现在后三月给予T型管造影,提示下面通畅不佳,原因:

1. 残余结石,术中未能够取尽的胆总管结石或者肝内结石
2.括约肌狭窄,反复排结石和炎症刺激都可能出现此情况
3.其他,要注意有无占位的可能,我就遇到过这种情况,因胆总管结石入院,行ERCP 检查时发现大乳头新生物,最后行了胰十二指肠切除术。

怎么处理?

1. T管不能拔,经T 管窦道行胆道镜检查,有结石的话则取石
2. ERCP 检查,如果下端狭窄的话则切开,如果有新生物的话行活检
3. 不要急于再次手术,一定待检查清楚之后再手术。

2006-09-22 23:35 教授曾经说过:单纯的胆总管结石(即原发性胆总管结石)是应当受到质疑的! 一般来讲,胆总管结石多数由于胆囊结石或者肝内结石脱落所致。

该病人反复胆总管结石,做了三次手术,现在又出现腹痛、黄疸,已经明确了有胆管下端的梗阻:粘连狭窄 or 结石嵌顿?综合以上资料,提出以下建议:
1 明确梗阻原因:首先应当明确是甚么原因导致的下端梗阻
可以选择的方法上面都有提到:ERCP 胆道镜固然都可以,但是不如再T管造影,找个有经验的放射科医生或者上级医生亲自观察来的容易,而且痛苦小,花费少。当然,如果仍然没有办法,可以选择以上两种方法,而且后者可以直视,如果发现结石还可以直接取石。

2 结石来源:如上面所述,我们对原发性胆总管结石的诊断是持有怀疑态度的(当然我们也会见到类似病例)。所以,是否有良好的影响学检查明确正式肝内、胆囊都没有结石?

3 胆肠吻合:科室一位教授曾经对胆肠温和是否应该作为胆道结石的常规处理方法做过探讨。常规的思路认为做了胆肠吻合,只要吻合口足够大,石头是可以从肠道排除去的。用教授的话说:这是幻想^_^ 比较天真。 胆肠吻合(Roux-En——Y)破坏了正常的肠道蠕动方向,对于肠蠕动功能具有一定的影响,而且会不时出现返流性胆管炎、胆道感染。所以我们现今已经很少用Roux——en——y 吻合了,大都采用改良袢式吻合。此外,胆肠吻合已经不作为常规的手术方法。情况允许时,我们还是首选CBD探查+T管引流。但是对于该例病人,反复手术三次,感觉仍然做了一个T管切开取石好像有点牵强,应当胆肠吻合比较合适、稳妥些,反复的手术,想来病人都会有意见了^_^

4 拙见: 认为合并胆囊或者肝内结石可能性极大,应当仔细检查排除,如果合并肝内结石,强烈推荐切除结石段肝叶,然后作CBD切除+胆肠吻合。如果没有发现结石,病人黄疸无法解决,可引流待黄疸消退或减轻后择期作胆肠吻合术。






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