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钬激光应用碎石有什么优点及弊端,大家讨论  

2009-04-27 20:41:03|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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钬激光应用碎石有什么优点及弊端,大家讨论
2004-03-28 12:36 我个人认为:
1、钬激光治疗输尿管结石,就单纯碎石而言碎石效果还可以,但相比气压弹道的优越性并不是太明显;但如果输尿管结石发生时间较长,并有息肉包裹结石的话,用钬激光不仅可以碎石还可以烧掉息肉,使输尿管通畅,这种优点使气压弹道所不具备的。
2、如果在碎石过程中结石位置以下有狭窄,钬激光可以切开狭窄再行碎石,优势很明显。
3、我们用过很多次钬激光治疗输尿管结石,我觉得对输尿管的损伤不是象你说的那么大。
4、有文献报道钬激光用来治疗膀胱肿瘤和BPH,但我们还没有做过。

2004-03-28 12:38 钬激光治疗良性前列腺增生(BPH)研究进展
1992年,Johnson等[1]在J Laser in Surgery And Machine 杂志发表了Use of holmium:YAG laser in urology 一文,阐述了钬激光在泌尿外科应用的有关研究。在随后至今十年期间,钬激光在全世界范围内获得了日益广泛的应用和研究。伴随近年来内窥镜和光导纤维技术的发展,钬激光与内窥镜相结合,以其高效性和微创性在泌尿外科腔道手术领域内占据了重要的地位,其应用价值日益受到泌尿外科医生的重视。钬激光在治疗泌尿系结石、肿瘤、狭窄以及良性前列腺增生(BPH)各方面都发挥着巨大的作用,本文仅就钬激光在治疗良性前列腺增生(BPH)方面的研究加以初步探讨。
1.  钬激光特性
钬激光的工作递质为钬-钇-铝石榴石,是利用氦闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光,波长2140nm,位于水的最强吸收范围。水在组织中含量最多,是钬激光的吸收基,所以钬激光是一种非组织选择性激光,其对组织的作用不随组织成分变化而改变,手术效果均一。钬激光脉冲可在瞬间产生上千瓦的峰值功率,其脉冲时间短,仅为250us,远远小于组织的热传导,能将组织中的水分气化,破坏细胞结构,从而达到切割组织的目的。[2]钬激光穿透组织深度仅为0.4mm,并可以通过直径320-550um低水含量的石英光导纤维传导,通过内窥镜进行操作。[3]
2.  钬激光治疗良性前列腺增生(BPH)
经尿道前列腺电切术(TURP)已被公认为良性前列腺增生(BPH)的金标准,但它有术中出血多、易穿孔、术后尿道狭窄、电切综合征以及膀胱挛缩等并发症,泌尿外科医生期望有一种并发症相对较少的微创性手术治疗方式,钬激光被寄以厚望。
Matsuoka等[4]使用钬激光治疗60位BPH病人,使用能量60w,脉冲频率25Hz,每脉冲能量2.4J;另外43位 BPH病人能量81w,脉冲频率30Hz,每脉冲能量2.7J;两组使用相同的550um石英光导纤维。治疗结果以国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分、最大尿流率(Qmax)和排尿后膀胱残余尿量等指标加以评价,两组结果无显著差异。钬激光治疗BPH 的出血量为54.5±51.2ml,术后尿管引流时间为2.8±2.7天,均低于TURP术的336±325ml和4.9±2.8天,二者差别有极显著意义(P<0.001)。钬激光切除前列腺组织平均重量为8.3±6.3克,低于TURP术的20.0±16.5克,原因可能在于钬激光可将所切除组织的75%加以气化。钬激光前列腺切除术(HoLRP)平均手术时间为83±35分钟,显著长于TURP术的58±35分钟,原因可能在于钬激光切除组织碎块较大,需用组织切割器(Tissue Mocerllator)加以切碎后方能取出,这一过程所耗费时间导致整体手术时间延长。绝大部分HoLRP病人术后2-3小时肉眼血尿消失,术后通常不需要膀胱持续冲洗。
Gilling-PJ等[5]随机对44位BPH病人进行HoLRP术或钕-钇-铝石榴石可视激光前列腺切除术(VLAP)治疗,比较两组的AUA评分、最大尿流率Qmax、超声前列腺体积和残余尿量等指标。这些指标在术后1个月、3个月、6个月和12个月分别加以检测。两组病人术前各项指标无差异。平均手术整体时间HoLRP组为52分钟长于VLAP组的41分钟,二者差异有显著意义(P<0.01)。HoLRP组术后尿管引流时间为1.4天,短于VLAP组的11.6天(P<0.001)。HOLRP组病人有9%的病人在拔除尿管后需要重新置入尿管,而VLAP组的这一比例为36%。手术后近期内排尿困难例数,VLAP组高于HoLRP组。两组术后AUA评分无显著差异。HoLRP组的Qmax较VLAP组高,但该指标在术后12个月时并无统计学显著差异。VLAP组有3例病人(14%)需再次手术,HoLRP组无此种情况。
Gilling-PJ等[6]随机对120例BPH病人进行TURP或HoLRP治疗,并研究了术后一年的治疗效果。结果显示:HoLRP组较TURP组在IPSS评分、生活质量评分、最大尿流率(Qmax)和残余尿量等指标上有显著提高,平均手术时间较TURP组长,但平均术后护理时间、平均尿管引流时间和平均住院时间显著短于对方。术后6个月的尿动力检查结果两组相似。HoLRP组的围手术期并发症发生率低于TURP组。两组术后一年的上述结果是相似的。Gilling-PJ等[7]在上述研究的基础上进行了上述两组治疗病人术后两年治疗效果的对照研究,结果显示:术后两年两组在AUA评分、生活质量评分和最大尿流率(Qmax)等指标上并无差异,两组在再次手术、性功能下降方面结果相似。他们认为HoLRP和TURP在术后两年的治疗结果并无差异。
泌尿外科医生对于100g以上的增生的前列腺,通常采用开放手术治疗。Gilling-PJ等[8]对43例前列腺超过100g的BPH病人采用HoLRP治疗,并随访6个月。手术过程中用组织切割器(Tissue Mocerllator)切碎膀胱内的前列腺碎块后再加以取出。手术平均切碎时间为16.1分钟,平均术后尿管引流时间为19.7小时,平均住院时间为28.4小时,平均AUA评分从术前的23.5降到术后的2.8,平均Qmax从术前的9.0ml/s上升到术后的24.8ml/s。他们认为钬激光可以用于切除一些较大的前列腺,并取得令人满意的效果;按照以往的治疗标准,这些病人通常会面临开放手术治疗。
Chilton等[9]进行了259例HoLRP治疗,仅有2例病人需要输血,平均尿管引流时间是1.6天,平均住院时间是2.9天,平均IPSS评分从术前的21.0降到一年后的7.0,而Qmax从术前的10.5ml/s上升到一年后的2.05ml/s。他们认为HoLRP技术安全可靠,可以几乎无出血地、无灌洗液吸收地切除到前列腺包膜水平,就象标准经尿道前列腺切除术(TURP)一样。
HoLRP相比TURP对于前列腺组织切片的病理诊断有何影响,Das-A等[10]对此进行了研究。他们对120个BPH病人随机采用HoLRP治疗(61例)或TURP治疗(59例)。每张切片都由同一位病理医生诊断,而后者对于哪个病人采用何种治疗方式是不知道的。通过组织重量、组织学诊断和热损伤程度加以判断。热损伤分为以下几级:1级,无明显热损伤;2级,<=25%的组织热损伤(轻度);3级,25%-80%的组织热损伤(中度);4级,80%以上的组织热损伤,失去前列腺结构(重度)。结果显示:TURP组和HoLRP组的平均组织重量为15.6g和9.6g,TURP组和HoLRP组的平均热损伤评分为1.8和2.6。在HoLRP组内56例(92%)的病人在3级或3级以下。5例含有恶性组织的病例都来自TURP组,4例是前列腺腺癌(2例处于pT1a期),1例是移性细胞癌。尽管HoLRP组中切片的可分辨的主要前列腺结构依然存在,但组织的质量低于TURP组。HoLRP较TURP有更明显的气化和组织缺失,热效应也更明显。
HoLRP治疗可以得到与TURP治疗相似的治疗效果和尿路通道,但其围手术期并发症、术后导尿时间、住院时间均低于对方。伴随科技的不断发展和泌尿外科医生手术技巧的不断进步,HoLRP的手术时间定会逐渐缩短。随着HoLRP的优越性逐渐为人们所认识,在不久的将来,HoLRP会得到更加广泛的应用。

小弟以前所写一篇综述,水平有限,见笑了。

2004-03-29 12:21 个人认为,与较常用的气压弹道碎石相比,钬激光碎石的主要优点在于它可以通过可屈性强的石英纤维传导,从而可以粉碎各种部位结石;且碎石后形成的颗粒直径小,不易形成石阶;钬激光的切割功能可以气化切除结石周围包裹的炎性息肉。

在治疗膀胱肿瘤和BPH上,较传统电切方法,钬激光也有优势。但在腔内泌尿外科中优势最明显的,根据我们的经验,还是认为体现在结石的治疗上。



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